Nell’analisi della spesa sanitaria pubblica, il principale aggregato di riferimento è la spesa sanitaria corrente. Due sono gli indicatori: la Spesa Sanitaria Corrente di Contabilità Nazionale, che contabilizza i costi per la produzione dei servizi sanitari da parte di enti facente parte della Pubblica amministrazione e la Spesa Sanitaria Corrente di Conto Economico, che si riferisce ai dati rilevati mediante il modello di CE degli Enti sanitari locali.

In merito alla spesa sanitaria corrente, vengono prese come riferimento due definizioni: quella di Contabilità Nazionale (CN) e quella di Conto Economico(CE). La prima è adottata dall’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) e contabilizza i costi per la produzione dei servizi sanitari da parte di un qualsiasi ente facente parte della Pubblica Amministrazione. La seconda definizione si riferisce ai dati rilevati mediante il modello di Conto Economico degli Enti del SSN individuati dall’articolo 19, lettere b) e c) del decreto legislativo n. 118/2011, ed è presa  a riferimento dal Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali.

I due aggregati di spesa sono in larga parte sovrapponibili, ma presentano alcuni elementi di differenziazione in merito alle modalità di contabilizzazione e di registrazione di alcune poste. Ne sono un esempio i costi sostenuti dagli enti sanitari locali per l’acquisto di beni e servizi da altre Amministrazioni Pubbliche, presi in considerazione dalla Spesa Sanitaria di CE ma non da quella di CN.

Una sostanziale diversità tra i due aggregati di spesa riguarda i criteri contabili di registrazione. Il Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali considera i costi per la produzione dei servizi sanitari sostenuti nell’anno corrente secondo il principio della competenza economica, consolidando i valori a livello regionale. L’ISTAT, invece, registra i suddetti costi secondo specifici criteri definiti dal SEC, consolidando i valori a livello nazionale.

La dinamica della spesa sanitaria corrente di CN

Partendo da un’analisi dell’andamento a livello nazionale, la spesa sanitaria corrente di CN ha subito un forte rallentamento negli ultimi anni. Nel quinquennio 2006 – 2010 il tasso di crescita registrato corrispondeva al 3,1%, mentre dal 2011 al 2017 il tasso di variazione medio annuo è sceso allo 0,1%. Il contenimento della spesa sanitaria ha portato ad una stabilizzazione del rapporto spesa/PIL, attestandosi al 6,6% nel 2017.

Tale andamento è risultato delle differenti dinamiche che hanno influenzato le principali componenti della spesa sanitaria. Il rallentamento della crescita dell’aggregato ha caratterizzato tutte le singole componenti, ma con diversa intensità. I differenti effetti del processo di contenimento della spesa sanitaria rispetto alle singole componenti che la costituiscono ha determinato inoltre una ricomposizione dell’incidenza delle stesse rispetto all’aggregato nel suo complesso.

La spesa per i Redditi da lavoro dipendente ha subito una sensibile riduzione, con un tasso di variazione medio annuo passato dal 2,1% del periodo 2006-2010 al -1,2% del 2011-2017. Nel 2017, tale componente rappresentava il 30,7% della spesa sanitaria complessiva, rispetto al 39,8% del 2000. La dinamica ha risentito in particolare degli effetti delle politiche del blocco del turn over attuate dalle regioni sotto Piano di Rientro, come anche delle misure di contenimento della spesa per il personale attuate da Regioni non sottoposte a Piano in maniera autonoma.

La spesa per i Consumi intermedi, nella quale rientra anche la spesa per i prodotti farmaceutici, al contrario ha visto aumentare la sua incidenza rispetto al peso sull’aggregato nel 2000, passando al 28,9% nel 2017. Pur avendo subito una riduzione della dinamica di crescita (dal 6,3% del 2006-2010 al 2,6% del 2011-2017), questa presenta un tasso medio annuo superiore rispetto a quella di altre componenti. Su tale rallentamento della dinamica hanno influito manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi, come la riduzione dei corrispettivi per l’acquisto degli stessi, la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici (4,4% del fabbisogno sanitario standard) e la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera (6,89% del fabbisogno sanitario standard nel 2017)^[1].

La Farmaceutica convenzionata presenta un aggregato di spesa con tasso di variazione negativo nel quinquennio 2006-2010, che nel periodo successivo 2011-2017 è arrivato al -5%. Il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva è sceso al 6,7% nel 2017. Anche questa componente ha risentito degli strumenti di governance della spesa progressivamente introdotti, in particolare il tetto della spesa per la farmaceutica convenzionata con un meccanismo di recupero automatico in caso di sforamento del tetto (pay-back^[2]) a carico delle aziende farmaceutiche, dei farmacisti e dei grossisti. L’andamento è stato influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci da parte delle ASL, comportando la redistribuzione della spesa verso la componente della spesa sanitaria denominata “Spesa per i prodotti Farmaceutici”.

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione passa da un incremento medio annuo dell’1,6% nel 2006-2010 a un tasso medio annuo negativo del -0,6% nel quinquennio successivo. Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è stato pari al 5,9% nel 2017.

Il penultimo aggregato è quello costituto dalle “Altre prestazioni sociali in natura da privato”, che comprende gli acquisiti di prestazioni ospedaliere, specialistiche o altre prestazioni da operatori privati accreditati con il SSN. L’incidenza sulla spesa sanitaria di questa voce è stata pari al 22,2% nel 2017, con un tasso di crescita medio annuo passato dal 4% all’1,1% nel quinquennio 2011-2017.

Come componente residuale, le “Altre componenti di spesa” hanno registrato nel 2011-2014 una diminuzione media annua dello 0,5% portando il peso percentuale dell’aggregato sulla spesa sanitaria al 5,5% nel 2017.

La spesa sanitaria corrente di CE e i Piani di Rientro

Come sottolineato, l’andamento della spesa sanitaria corrente di CE è sostanzialmente sovrapponibile a quello della spesa sanitaria corrente di Contabilità Nazionale^[3], con il contenimento dalla spesa sanitaria che ha interessato principalmente le componenti dei redditi da lavoro dipendente e la farmaceutica convenzionata. La dinamica di tale definizione della spesa sanitaria corrente sconta però il “salto di paradigma” avvenuto dall’anno 2006 nella legislazione vigente, che al fine di fronteggiare gli elevati squilibri economico-finanziari di alcuni SSR, vide l’introduzione dello strumento del “Piano di Rientro”.

Questo prevedeva l’avvio, previo Accordo tra Ministero dell’Economia e delle finanze, Ministero della Salute e del Presidente della Regione, di un processo di vera e propria ristrutturazione industriale del SSR coinvolto, in una prospettiva di riorganizzazione nell’erogazione dei servizi assistenziali nel rispetto della sostenibilità economico-finanziaria e patrimoniale. L’obiettivo era l’individuazione delle criticità all’origine dei disavanzi e la definizione delle misure di correzione da implementare, garantendo, al tempo stesso, l’erogazione dei LEA.

Tra le misure correttive previste da un Piano di Rientro rientrano misure di contenimento del costo del personale (ad esempio il blocco del turnover) e riqualificazione del fabbisogno di personale, l’efficientamento nel modello di acquisizione di beni e servizi, la corretta definizione dei rapporti con gli erogatori privati accreditati, l’efficientamento nel governo della spesa farmaceutica. .

Gli effetti finanziari delle novità introdotte nel sistema di governance in ambito sanitario sono deducibili dalla dinamica della spesa sanitaria corrente di CE a livello regionale. Per analizzarli, risulta funzionale il raggruppamento delle regioni in quattro categorie:

• Le regioni sotto piano di rientro: in queste rientrano Lazio, Sicilia, Abruzzo, Molise, e Campania, Liguria (che ha terminato il Piano nel 2009) che hanno avviato il piano nel 2007, mentre la Calabria si è aggiunta nel 2009.
• Le regioni sotto piano di rientro leggero: Piemonte e Puglia sono state sottoposte a Piani di Rientro con alcune differenze rispetto alle altre regioni. Il Piemonte ha terminato il Piano nel 2017.
• Le regioni a statuto ordinario non sottoposte a  Piano di rientro
• Le Autonomie Speciali: ne fanno parte le regioni a Statuto speciale (ad eccezione della Sicilia), e le provincie autonome di Trento e Bolzano.

Nel periodo 2006-2010, sono state le regioni sottoposte a Piano di rientro ad aver maggiormente contribuito al contenimento della spesa sanitaria e alla riduzione del disavanzo complessivo del SSN, con un tasso di crescita medio annuo della spesa sanitaria ridotto all’1,6% rispetto all’8,2% del quinquennio precedente. Le regioni non sottoposte a Piano di rientro vedevano invece il proprio tasso di crescita ridotto del 2,3% rispetto al periodo 2003-2005. Un trend di crescita veniva evidenziato nelle Autonomie speciali, con un incremento medio annuo del 3,6% nel 2006-2010.

In sostanza, quindi, le regioni sottoposte ai Piani di rientro vedevano diminuire  in maniera significativa il proprio tasso di crescita della spesa al di sotto di quello delle altre regioni. Si denota inoltre, per le regioni in Piano di rientro leggero, una maggiore capacità di contenimento della spesa rispetto alle altre, fin dalla sottoposizione al Piano e anche nel quinquennio successivo al 2006-2010.

L’andamento seguito dalla spesa sanitaria di CE nel periodo 2006-2010 è proseguito in maniera sostanzialmente stabile  nel 2011-2017. Il contenimento della spesa ha riguardato principalmente le regioni sottoposte a Piano di rientro, con una crescita della spesa dello 0,1%, mentre le regioni con un Piano di rientro leggero hanno ridotto l’aggregato mediamente dello 0,1%.

[1] Per approfondimenti sulle diverse dinamiche che hanno influito sull’andamento della componente dei Consumi Intermedi, si rimanda all’ultimo rapporto della Ragioneria generale dello Stato “Il monitoraggio della spesa sanitaria - Rapporto n. 6.” http://www.rgs.mef.gov.it/VERSIONE-I/attivita_istituzionali/monitoraggio/spesa_sanitaria/2019/index.html - link esterno: apre una nuova finestra  

[2] Tale meccanismo consiste nel porre a carico dei produttori, ovvero le aziende farmaceutiche, parte della spesa farmaceutica.

[3] Per un analisi approfondita dell’andamento della spesa sanitaria di CE, si rinvia all’ultimo rapporto della Ragioneria generale dello Stato “Il monitoraggio della spesa sanitaria - Rapporto n. 6.” http://www.rgs.mef.gov.it/VERSIONE-I/attivita_istituzionali/monitoraggio/spesa_sanitaria/2019/index.html - link esterno: apre una nuova finestra