Con la riforma del Titolo V, la sanità è diventata materia concorrente tra Stato e Regioni: il primo determina i livelli essenziali di assistenza, l’ammontare delle risorse necessarie per il loro finanziamento e il monitoraggio delle prestazioni; le seconde organizzano i servizi Sanitari Regionali. L’attività di monitoraggio dei costi rilevati dai servizi sanitari regionali si basa sui dati di tre modelli, introdotti nel 2001: il Conto Economico (CE), lo Stato Patrimoniale (SP) e i Costi dei Livelli di Assistenza (LA).

Il Servizio Sanitario nazionale

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) del nostro paese si fonda sull’articolo 32 della Costituzione, che stabilisce il riconoscimento e la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo e come interesse della collettività. L’universalità, l’uniformità e la solidarietà sono conseguentemente i principi che ispirano l’SSN, istituito con la legge n. 833 del 1978, e ne spiegano la natura pubblica.

A seguito della riforma del Titolo V della Costituzione, la sanità è diventata materia concorrente tra Stato e Regioni (cfr. articolo 117 della Costituzione). È compito dello Stato determinare i Livelli essenziali di assistenza (LEA), definire l’ammontare complessivo delle risorse finanziarie necessarie al loro finanziamento e monitorare che le prestazioni siano erogate in condizioni di efficienza ed appropriatezza su tutto il territorio nazionale. Alle regioni spetta invece l’organizzazione dei rispettivi Servizi Sanitari Regionali (SSR), e sono quest’ultime a dover garantire l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA.

L’attuale divisione dei ruoli nell’ambito della sanità pubblica ha comportato lo sviluppo di forme di collaborazione e condivisione di principi e regole tra i due livelli di governo, Stato e Regioni, con l’obiettivo di garantire la soddisfazione dei bisogni sanitari dei cittadini e contemporaneamente rispettare i parametri europei derivanti dal Patto di Stabilità e Crescita e i conseguenti vincoli di bilancio.

Le Intese Stato-Regioni

Lo strumento di governance del servizio sanitario nazionale è costituito dalle Intese Stato-Regioni, di norma triennali, con le quali le parti si accordano sui livelli di finanziamento del SSN, sulle regole di governo del settore e sulle modalità di verifica del rispetto delle predette regole, definite “adempimenti”, con i relativi meccanismi sanzionatori e premiali.

Il Monitoraggio della spesa e i modelli di Rilevazione

Per mantenere gli standard qualitativi del SSN e garantirne la sostenibilità è cruciale una costante e dettagliata attività di monitoraggio dei costi rilevati dai Servizi sanitari regionali e della qualità delle prestazioni erogate.

Tale attività si basa sui dati rilevati attraverso tre modelli: il Conto Economico (CE), lo Stato Patrimoniale (SP) e i Costi dei Livelli di Assistenza (LA). Introdotti nel 2001, questi modelli di rilevazione sono stati oggetto di periodici aggiornamenti, che hanno ampliato il livello di dettaglio delle voci contabili oggetto di rilevazione. Ai dati raccolti attraverso questi tre modelli sono dedicate, nel portale OpenBDAP, le rispettive viste di consultazione nella sezione “esplora” dell’area tematica dedicata a questa materia.

Il modello di rilevazione relativo al Conto Economico (CE) viene trasmesso al Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) da ciascun ente del Servizio Sanitario Regionale (SSR) e dalla regione, dopo le necessarie operazioni di consolidamento. I dati di CE sono trasmessi a preventivo, trimestralmente e a consuntivo su base annuale. Il dato consolidato regionale “Riepilogativo regionale”, è contraddistinto dal codice 999.

L’entrata in vigore del D lgs n. 118 del 2011 ha dato un rilevante impulso all’attività di monitoraggio della spesa sanitaria, introducendo anche l’analisi dello stato patrimoniale mediante il modello di rilevazione SP che viene inviato, come il precedente, al NSIS da ogni ente del SSR e da ogni regione.

Un’ulteriore rilevazione a consuntivo è quella dei Costi dei Livelli di Assistenza (LA), che forniscono una riclassificazione dei costi del modello CE per funzione assistenziale: tali informazioni consentono di valutare la destinazione funzionale dei costi del Sistema Sanitario Nazionale e mostrano le attività, i servizi e le prestazioni che il SSN eroga ai cittadini in condizioni di uniformità e appropriatezza

L’attività di monitoraggio viene svolta anche attraverso due Tavoli tecnici, istituiti nel 2005: il Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali, coordinato dalla Ragioneria generale dello Stato e il Comitato LEA, coordinato dal Ministero della salute.

Nel corso degli anni le attività di monitoraggio hanno fatto emergere la necessità di sottoporre talune regioni, dall’anno 2007, ad un Piano di rientro avendo registrato elevati livelli di disavanzo e carenze nell’erogazione dei LEA.

Il monitoraggio delle regioni non sottoposte ad un Piano di rientro è effettuato dal Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali, sulla base dei costi rilevati mediante il modello CE. Nel caso si profili un disavanzo, la regione viene invitata ad adottare iniziative per ricondurre la spesa entro i livelli programmati, pena l'attivazione di un meccanismo sanzionatorio definito per legge (art. 1, comma 174, della legge n. 311/2004.).

Qualora la spesa non sia ricondotta entro i livelli programmati, la regione è tenuta ad adottare un piano di rientro il cui monitoraggio è effettuato in seduta congiunta dai due Tavoli tecnici effettuando, sulla base dei dati trimestrali dei costi rilevati con il modello CE, proiezioni del risultato d'esercizio a fine anno.

La Procedura Annuale di verifica

A partire dal modello di Conto Economico viene effettuata la procedura annuale di verifica dell’equilibrio dei conti sanitari regionali: introdotta a partire dal 2005 (legge n 311 del 2004, art. 1 comma 174), individua un meccanismo di tutela dell’equilibrio economico del SSR e prevede la valutazione del risultato di esercizio di ciascun SSR riferito al IV trimestre di ciascun anno.

In particolare nei mesi di Marzo/Aprile, il Tavolo di verifica degli adempimenti regionali convoca ciascuna regione e valuta il risultato di gestione che può consistere in una situazione di avanzo, di equilibrio, oppure presentare un disavanzo. In caso di disavanzo si procede all’analisi dell’idoneità e della congruità delle misure di copertura adottate dalla regione al fine di rispettare l’obbligo, derivante dalla legislazione vigente, di coprire integralmente i disavanzi sanitari regionali.

Le misure di copertura possono essere state preordinate dalla regione, oppure provenire da aliquote fiscali rientranti nell’autonomia regionale, adottate in previsione del disavanzo in ambito sanitario. Se le misure di copertura sono giudicate congrue, la verifica si chiude positivamente; in caso contrario la regione viene diffidata dal Presidente del Consiglio dei Ministri ad adottare entro il 30 Aprile dell’anno di verifica la relativa copertura necessaria a garantire l’equilibrio. Se la regione non adempie alla diffida, il Presidente della regione, diviene commissario ad acta ed adotta le misure necessarie entro il successivo mese di Maggio. Nel caso anche il commissario ad acta non adempia, o qualora le coperture non siano sufficienti, si prevede l’innalzamento automatico delle aliquote fiscali di IRAP e Addizionale regionale all’IRPEF ai livelli massimi previsti dalla legislazione vigente. E’ previsto, inoltre, il divieto di effettuare spese non obbligatorie.

In caso di persistenza di disavanzi non coperti, nonché in caso di raggiungimento di una soglia del 5% del disavanzo rispetto al finanziamento ordinario, la regione viene sottoposta a Piano di rientro (legge 191 del 2009). La regione viene quindi invitata ad adottare iniziative per ricondurre la spesa entro i livelli programmati, pena l’attivazione di un meccanismo sanzionatorio definito per legge.